产品中心emc易倍:进口药品黑心想法 / 恶性事件报告书表患者信息:患者姓名 *性别 *男 女患者年龄 *原患疾病 *用药信息:怀疑药品名称 *生产企业名称 *生产批号 *过程描述:不良反应过程描述 *报告者姓名 *报告者联系方式 *填表日期 *是否同意随访 *同意 不同意验证码 *备 注:不良反应过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药, 何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。